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广州一女子拒绝顺产选择“520”当天剖宫产 后因并发症去世

发布日期:2017-08-21   浏览次数:1280 我要评论

29岁的孕妇徐某拒绝顺产,选择520当天进行剖宫产。术后2天,徐某出现并发症,次日因病情较重、不排除多器官功能衰竭转诊至重症孕......

 

29岁的孕妇徐某拒绝顺产,选择“520”当天进行剖宫产。术后2天,徐某出现并发症,次日因病情较重、不排除多器官功能衰竭转诊至重症孕产救治中心。5月26日最终确诊为“TTP(血栓性血小板减少性紫癜)”,虽经血液置换等积极治疗,病情仍持续恶化,7月15日经抢救无效死亡。

依据司法鉴定结果,原审法院认为,两家医院未尽到相应诊疗义务,初诊医院对患者病情判断和诊断失误,转诊医院延迟了对“TTP”作出及时、准确诊断,二者在一定程度上延误了治疗时机。考虑患者原发疾病情况,判决初诊医院承担35%的赔偿责任,按比例赔偿医疗费、死亡赔偿金等47万余元,转诊医院承担10%的赔偿责任,按比例赔偿13万余元。广州中院日前对此案作出终审判决,驳回上诉,维持原判。

拒顺产选定“520”剖宫产

原审法院查明:2012年5月19日上午,因超过预产期一周,29岁的徐某到广药一院入院待产。当天中午,医生的查房记录显示,“因为孕妇无剖宫产手术指征,可阴道试产,患者拒绝,要求择期剖宫产终止妊娠,告知患者及家属剖宫产可能出现风险,予行剖宫产术前准备”。

5月20日9时许,徐某及家属要求当天行剖官产术。主治医师查房示:“患者一般情况尚好,因患者坚决要求剖宫产终止妊娠,考虑患者孕41+1周。已过预产期,彩超提示羊水过多,脐带绕颈二周,无明显手术禁忌症,谈话签字。”

当天下午,徐某经剖宫产,生下一名女婴。术后首次病程记录:“孕妇因‘社会因素’于今日行子宫下段剖宫产术,术中顺利。”

术后第2天病重疑患子痫

5月22日,剖宫产术后第二天,徐某出现头痛症状,血压偏高,吃药后头痛减轻。16时45分,徐某突然出现抽搐、神志不清,双手紧握,牙关紧闭,四肢抖动等病情。主任医师查房指示:“目前考虑HELLP综合征,已向患者家属交代病情,告病重。”

5月23日11时50分,主任医师查房示:考虑产后子痫。患者有溶血表现、肝功能受损、肾功能受损。一旦出现多器官功能衰竭,患者死亡率高。需向患者家属交代病情,继续告病重。

当天下午14时,因病情较重,不排除多器官功能衰竭,徐某被转诊至广州市重症孕产救治中心进一步治疗。广医三院的入院记录显示,徐某“神志清楚,呼吸平顺,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率60次/分,律齐。”

15时10分的查房记录为:“副主任医师查房后示:根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果提示,目前诊断考虑:1.抽搐查因:产后子痫?脑血出血?2.HELLP综合征?患者肾功能衰竭,今请肾内科急会诊,考虑诊断:急性肾功能衰竭。”

病情持续恶化7月15日去世

5月24日查房记录:“主任医师示:考虑HELLP综合征可能性大,但尚未能完全排除TTP。”5月25日查房记录:“主治医师查房示:考虑由HELLP综合征引起。”

5月26日17时21分的病例讨论记录:“血液科主任会诊考虑:综合上述的指标以及患者现病情变化,支持TTP。李某主任:此患者病情重,入院后进行性加重,根据患者病史,怀孕期间未见异常,为产后出现的病情变化。现诊断TTP,需尽快行血浆置换治疗。”

5月28日10时30分的主任查房示:“患者TTP诊断明确,出现头痛,视物模糊,警惕脑血管意外发生,即予行头颅CT检查,患者并有咳嗽、咳血丝痰,同时行胸部CT,排除胸腔脏器病变。并继续予血浆置换术。”

6月1日,徐某病情恶化。“患者呼之不应,行自主呼吸测试提示患者无自主呼吸,气管插管接呼吸机辅助通气。”

2012年7月15日,徐某病情持续恶化,心率降为零。经抢救无效死亡。死亡原因:1.充血性心衰2.肺部感染,呼吸衰竭(I型)。徐某家人对上述死亡诊断没有异议,故未进行尸检。

司法鉴定:患者自身病情发展是根本原因 治疗时机被延误

原审法院将徐某家人提交的部分病历以及双方无争议的部分病历资料作为检材,委托司法鉴定所就上述问题进行鉴定。

2016年6月24日,广东恒鑫司法鉴定所作出司法鉴定意见书,综合分析认为:血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征,本病病情凶险,病死率高。患者徐某自身病情发生发展进程及转归是其根本原因,为主要因素。因为没有尸检,患者的确切死因不明,本次仅针对患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。

根据鉴定结论,广药一院在没有手术指征的情况下,以社会因素对患者行剖宫产术的医疗行为欠妥,且存在医疗告知不足、误诊的问题,对患者病情判断和诊断失误,实施了欠合理的治疗方案,在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机;广医三院延迟了对‘TTP’作出及时、准确的诊断结果,存在误诊的问题,在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机。

综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性,广州中医药大学第一附属医院对患者徐某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系,为次要因素,参与度为21%-40%。广州医科大学附属第三医院对患者徐某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系,为轻微因素,参与度为10%-20%。

医院:没有医疗过失,病情变化是不可避免的诊疗风险

对于司法鉴定结论,徐某的家人认为鉴定结论对广药一院误诊及广医三院延误治疗的认定都是准确的,并认为TTP在现阶段来说并非是罕见、高危的病症,只要及时进行血液置换就可大量减低死亡率。

广药一院、广医三院则认为鉴定机构还应咨询产科专家的意见;医方的医疗行为没有违反医疗常规,只是存在不足,医院只能根据诊疗常规进行处理,故鉴定机构认定广药一院、广医三院承担责任有失公平,而且TTP的疾病的病情进展快,临床疾病表现多样,在临床中容易构成死亡率高,因此要医方承担较大责任不合理。

广药一院、广医三院在原审中辩称:院方对鉴定结论不予认可,并要求重新鉴定。认为对患者徐某的治疗符合诊疗护理常规规范和法律法规,没有医疗过失行为,患者的病情变化是现有医学技术条件下无法避免的诊疗风险,与院方没有因果关系。

一审:考虑患者原发疾病情况 广药一院承担35%赔偿责任 广医三院承担10%赔偿责任

原审法院认为:本案中,患者先后在广药一院、广医三院门诊及住院治疗,双方之间形成医疗服务合同关系。徐某家人现以该份司法鉴定意见书作为其主张广药一院、广医三院存在医疗过错的证据符合法律规定,原审法院对此予以采纳。

由于广药一院在庭审中出示了《剖宫产手术知情通知书》、《麻醉同意书》和《产科入院谈话记录》等病历材料,徐某家人及鉴定人对该部分病历资料的真实性没有异议,故对于鉴定机构认定的广药一院对患者行剖宫产术的医疗行为欠妥以及存在医疗告知不足的鉴定结论不予采纳,且在计算广药一院的过错参与度时应适当降低其比例。

基于上述认定,广药一院、广医三院在对患者实施的诊疗行为中,未尽到相应的诊疗义务,其过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系。

但对于医疗损害责任认定,应充分考虑患者原发疾病的情况,即医疗损害责任应限于过错医疗行为所造成的损害,医方只应对与其过错医疗行为存在因果关系的损害承担赔偿责任。

基于此,根据《中华人民共和国侵权责任法》,患者在诊疗过程中因广药一院、广医三院的过错受到损害,综合考虑广药一院、广医三院的过错参与程度,并考虑到患者自身病情所产生的不利影响,原审法院现依法认定广药一院在本案中应承担35%的赔偿责任,广医三院应承担10%的赔偿责任。

由于患者因抢救无效而死亡,现徐某家人起诉要求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金损失,共计1346032.38元。原审法院判决,广药一院应按照35%的比例承担471111.33元,广医三院应按照10%的比例承担134603.23元。

终审维持原判:诊断TTP的过程中存在一定过错

判后,广药一院、广医三院上诉称:1.我方对患者的整个诊疗过程中,未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规及规范,无医疗过失行为;2.孕妇的死亡是诊疗风险,与我方的诊疗行为无因果关系。

本院认为,结合本案双方提供的证据及广东恒鑫司法鉴定所在原审中所作的鉴定意见,本案中,广药一院、广医三院在对患者的病情诊断,尤其是在诊断TTP的过程中存在一定的过错,具体表现在对HELLP综合症和TTP两种疾病的区分、诊断上存在偏差。

不可否认,上述两种疾病在临床特征方面具有一定的相似性,特别是在发病初期,院方的诊断存在一定的难度。但院方在庭审中亦确认,两种疾病在临床特征、疾病指标表现等还是存在一定的差异性。故,不能将TTP发病率低作为未能及时诊断出来的主要原因。

两上诉人二审中虽上诉主张其医疗行为并不存在过失,但本院审理期间,其既未有新的事实与理由,也未提交新的证据予以佐证自己的主张,原审依据本案案情确定了两上诉人相应的承责比例,基本与其在诊疗行为中所存在的过错相符。故本院认可原审法院对事实的分析认定。

二审作出终审判决:驳回上诉,维持原判。

新闻链接:HELLP综合征与TTP均是妊娠严重并发症 临床症状相似

HELLP综合征与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)均是妊娠严重并发症, 其发病急骤,严重威胁孕产妇及胎儿生命,临床上二者有相似的发病机制及临床症状。

HELLP综合征1982年由Weinstein首次报道并命名,其是子痫前期的严重并发症,以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板减少为特点,是妊娠期高血压疾病的严重并发症,该病70%发生于产前。

TTP(血栓性血小板减少性紫癜)是一种严重的弥散性血栓性微血管病,以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少,以及微血栓形成造成器官损害(如肾脏、中枢神经系统等)为特征。之前TTP预后差,病程短,不及时治疗病死率80~90%,随着血浆置换的临床应用,预后大大改观,病死率降至10~20%。

文:广州参考·广州日报记者魏丽娜

广州参考·广州日报 龙锟

 

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